Ictus emorragico
Il contenuto dell'articolo:
- Cause e fattori di rischio
- Forme della malattia
- Fasi della malattia
- Sintomi di ictus emorragico
-
Diagnostica
Diagnosi differenziale
- Trattamento dell'ictus emorragico
- Possibili conseguenze di ictus emorragico e complicanze
- Prognosi per ictus emorragico
- Prevenzione
L'ictus emorragico è una violazione acuta della circolazione cerebrale, il cui sviluppo è causato da uno spurgo spontaneo (non traumatico) di sangue direttamente nel tessuto cerebrale o sotto le meningi, che si manifesta come sintomi neurologici.
Fonte: likar.info
I problemi di diagnosi tempestiva, trattamento e prevenzione dell'ictus emorragico stanno diventando ogni anno sempre più importanti in tutto il mondo a causa dell'incidenza significativamente aumentata della malattia, un'alta percentuale di disabilità e mortalità. Con tutti i risultati della medicina moderna, il 40% dei pazienti muore nel primo mese dopo un ictus e il 5-10% durante l'anno successivo.
Cause e fattori di rischio
Lo sviluppo dell'ictus emorragico è causato dalla rottura del vaso sanguigno cerebrale, che si verifica più spesso sullo sfondo di un aumento significativo e acuto della pressione sanguigna. Queste pause sono predisposte a:
- anomalie vascolari (aneurismi congeniti, aneurismi miliari);
- distruzione della parete vascolare causata dal processo infiammatorio (vasculite) in essa.
Molto meno spesso, lo sviluppo dell'ictus emorragico è causato dal diapedico, cioè il sanguinamento che appare come risultato di una maggiore permeabilità della parete vascolare e non una violazione della sua integrità (10-15% dei casi). Il meccanismo patologico di questa forma di sanguinamento si basa su violazioni delle reazioni vasomotorie, che dapprima portano a uno spasmo prolungato del vaso sanguigno, che viene sostituito dalla sua pronunciata dilatazione, cioè espansione. Questo processo è accompagnato da un aumento della permeabilità della parete vascolare, di conseguenza, attraverso di essa, le cellule del sangue e il plasma iniziano a sudare nel midollo.
Le ragioni che portano allo sviluppo dell'ictus emorragico sono:
- ipertensione arteriosa;
- aneurismi cerebrali;
- malformazione artero-venosa del cervello;
- vasculite;
- angiopatia amiloide;
- diatesi emorragica;
- malattie sistemiche del tessuto connettivo;
- terapia con anticoagulanti e / o agenti fibrinolitici;
- tumori cerebrali primari e metastatici (nel processo di crescita, crescono nelle pareti dei vasi sanguigni, causando così il loro danno);
- fistola carotideo-cavernosa (connessione patologica tra il seno cavernoso e l'arteria carotide interna);
- encefalite;
- emorragia nella ghiandola pituitaria;
- emorragie subaracnoidee idiopatiche (cioè quelle emorragie nello spazio subaracnoideo del cervello, la cui causa non può essere stabilita).
I seguenti fattori possono aumentare l'effetto dannoso delle cause di cui sopra:
- sovrappeso;
- lunga esperienza di fumo;
- abuso di alcool;
- tossicodipendenza (in particolare l'uso di cocaina e anfetamine);
- disturbi del profilo lipidico;
- intossicazione cronica;
- duro lavoro fisico;
- tensione nervosa prolungata.
Il focus dell'emorragia nell'85% dei casi è localizzato nella regione degli emisferi cerebrali, molto meno spesso nella regione del tronco cerebrale. Tuttavia, una tale localizzazione atipica ha una prognosi estremamente sfavorevole, poiché i centri respiratori e vasomotori, nonché il centro di termoregolazione, si trovano in quest'area.
Nei casi in cui l'ematoma formato durante l'emorragia si trova nello spessore del tessuto cerebrale, interrompe il liquido cerebrospinale e il deflusso venoso. Di conseguenza, l'edema cerebrale aumenta, portando ad un aumento della pressione intracranica, spostamento delle strutture cerebrali e sviluppo di disfunzioni vitali.
Versando nell'area delle cisterne basali, il sangue si mescola con il liquido cerebrospinale, che, a sua volta, provoca la morte neuronale, l'idrocefalo e lo spasmo dei vasi sanguigni.
Forme della malattia
A seconda della posizione dell'emorragia, si distinguono i seguenti tipi di ictus emorragico:
- subaracnoide: il sanguinamento proviene dai vasi della membrana aracnoidea, il sangue viene versato nello spazio subaracnoideo (cioè lo spazio tra l'aracnoide e le membrane molli);
- intracerebrale: l'ematoma si trova nello spessore del tessuto della sostanza cerebrale;
- ventricolare: il sangue entra nell'acquedotto del cervello o dei ventricoli;
- misto: combina caratteristiche di due o più tipi.
Fonte: medknsltant.com
La posizione dell'ematoma in una determinata regione anatomica del cervello è accompagnata dalla comparsa di sintomi specifici, che in alcuni casi consente di determinarne la localizzazione già durante l'esame iniziale del paziente.
Secondo l'eziologia, gli ictus emorragici sono divisi in due tipi:
- primaria: l'emorragia si verifica a causa della microangiopatia (assottigliamento delle pareti dei vasi sanguigni). Durante una crisi ipertensiva, quando la pressione sanguigna aumenta improvvisamente e in modo significativo, la sezione assottigliata dell'arteria non può resistere e si rompe;
- secondario: il sanguinamento si verifica a seguito della rottura di malformazioni acquisite o congenite dei vasi cerebrali.
A seconda della posizione dell'ematoma:
- lobare: i confini dell'ematoma non vanno oltre uno degli emisferi cerebrali;
- laterale - l'emorragia si verifica nei nuclei sottocorticali;
- mediale: l'emorragia copre il talamo;
- ematomi della fossa posteriore;
- misto.
Fasi della malattia
A seconda della durata del processo patologico, si distinguono le seguenti fasi dell'ictus emorragico:
- Il più nitido. Dura le prime 24 ore dopo l'inizio dell'emorragia. È di fondamentale importanza che durante questo periodo venga fornita assistenza medica qualificata.
- Acuto. Inizia un giorno dopo l'ictus e dura 3 settimane.
- Subacuto. Inizia dal 22 ° giorno di malattia e dura fino a 3 mesi.
- Recupero precoce. Da tre mesi a sei mesi.
- Recupero tardivo. Da sei mesi a un anno.
- La fase delle conseguenze a lungo termine. Inizia un anno dopo l'ictus e dura fino alla scomparsa delle sue conseguenze, in alcuni casi per tutta la vita.
Sintomi di ictus emorragico
Il quadro clinico dell'ictus emorragico di solito si sviluppa su uno sfondo di pressione sanguigna significativamente aumentata, un forte scoppio emotivo e un sovraccarico fisico.
In alcuni casi, un ictus è preceduto da mal di testa, visione degli oggetti circostanti in rosso e arrossamento del viso. Ma molto spesso la malattia si sviluppa in modo acuto (da qui i suoi vecchi nomi: ictus, apoplessia).
I primi segni clinici di ictus emorragico sono:
- forte mal di testa, che i pazienti descrivono come insopportabile, il più grave della loro vita;
- iperemia del viso;
- disturbi del ritmo cardiaco;
- respiro rumoroso, rauco, irregolare;
- violazione della funzione di deglutizione;
- pupille dilatate;
- notevole pulsazione dei vasi sanguigni del collo;
- nausea, vomito ripetuto;
- paralisi di alcuni gruppi muscolari;
- ipertensione;
- disturbi della minzione;
- coscienza alterata di gravità variabile (da lieve letargia al coma).
I segni di ictus emorragico stanno crescendo molto rapidamente. Emorragie profonde ed estese portano alla dislocazione del cervello, che si manifesta con il verificarsi di convulsioni, perdita di coscienza e coma.
La gravità dei sintomi neurologici focali nell'ictus emorragico è determinata dalla posizione dell'ematoma.
Un'emorragia estesa nell'area dei nuclei basali del cervello è accompagnata da alterazione della coscienza, emiparesi collaterale ed emianestesia (cioè insensibilità e paralisi parziale della metà destra o sinistra del corpo), girando gli occhi verso la lesione.
L'ematoma del talamo porta a perdita di coscienza, emianestesia collaterale ed emiparesi, limitazione del movimento verticale dei bulbi oculari, insorgenza della sindrome di Parino (miosi con ridotta risposta pupillare alla luce).
Con un ematoma intracerebellare, si sviluppa atassia dinamica e statica, disturbi della coscienza, le funzioni dei nervi cranici cadono, si verifica la paresi e il movimento dei bulbi oculari viene interrotto.
I sintomi di un'emorragia di ponte sono:
- strabismo convergente;
- restringimento delle pupille a una dimensione in punti pur mantenendo la loro risposta alla luce;
- quadriplegia (tetraplegia, paresi o paralisi di tutti e quattro gli arti) con rigidità decerebrale (aumento del tono di tutti i gruppi muscolari con predominanza del tono dei muscoli estensori);
- coma.
I sintomi dell'ictus emorragico possono essere disturbi del linguaggio, sensibilità, critiche, comportamento, memoria.
Le più gravi sono le prime 2-3 settimane della malattia, poiché durante questo periodo si sviluppa e progredisce l'edema cerebrale. In questo momento, l'aggiunta di eventuali complicazioni somatiche (polmonite, esacerbazione di malattie cardiache, epatiche o renali croniche) ai sintomi dell'ictus emorragico può causare la morte.
Entro la fine della terza settimana, le condizioni del paziente si stabilizzano, quindi iniziano a migliorare. C'è una graduale regressione delle manifestazioni cerebrali dell'ictus emorragico, i sintomi focali vengono alla ribalta, il che determina ulteriormente la gravità delle condizioni del paziente e la possibilità di ripristinare le funzioni compromesse.
Fonte: sostavkrovi.ru
Diagnostica
Se si sospetta un ictus emorragico, viene eseguita la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata del cervello. Ciò consente di determinare con precisione la localizzazione dell'ematoma intracranico, le sue dimensioni, la presenza di edema e dislocazione del cervello. Per controllare l'involuzione dell'ematoma, la risonanza magnetica o la TC vengono ripetute in determinate fasi del trattamento.
Inoltre, vengono utilizzati i seguenti metodi diagnostici:
- studio del sistema di coagulazione del sangue;
- determinazione del contenuto di farmaci nel sangue;
- angiografia (eseguita in pazienti con pressione sanguigna normale e quando l'ematoma si trova in una zona atipica);
- puntura lombare (eseguita se la tomografia computerizzata è impossibile).
Diagnosi differenziale
L'ictus emorragico è principalmente differenziato dall'ictus ischemico. L'ictus ischemico è caratterizzato da un inizio graduale, un aumento dei sintomi focali e la conservazione della coscienza. L'ictus emorragico inizia in modo acuto, con lo sviluppo di sintomi cerebrali. Tuttavia, è impossibile eseguire la diagnostica differenziale nella fase preospedaliera, basandosi solo sulle caratteristiche del quadro clinico della malattia. Viene quindi ricoverato in ospedale un paziente con diagnosi preliminare di “ictus”, dove vengono effettuati gli studi necessari (RMN, TC cerebrale, puntura lombare), che consentiranno di formulare la corretta diagnosi finale.
Le commozioni cerebrali e le contusioni del cervello, così come gli ematomi intracranici di origine traumatica, sono causa molto meno comune di ridotta circolazione cerebrale. In quest'ultimo caso, lo sviluppo dell'emiparesi è preceduto da un intervallo leggero (il tempo dal momento dell'infortunio al momento dell'inizio dell'emiparesi). Inoltre, l'anamnesi - un'indicazione di un trauma craniocerebrale - ci consente di suggerire un'eziologia traumatica del disturbo della circolazione cerebrale in questo caso.
L'ictus emorragico deve essere differenziato dall'emorragia nel tessuto di un tumore cerebrale, in particolare lo spongioblastoma multiforme. Il sospetto della natura neoplastica della malattia può sorgere se ci sono indicazioni di mal di testa prolungato, cambiamenti nella personalità del paziente, che hanno preceduto l'inizio dell'emiparesi, nell'anamnesi.
In casi relativamente rari, è necessaria la diagnosi differenziale dell'ictus emorragico e dello stato dopo le crisi epilettiche parziali (Jacksoniane).
Trattamento dell'ictus emorragico
I pazienti con ictus emorragico sono ammessi al reparto di terapia intensiva. Il trattamento inizia con misure volte a mantenere le funzioni vitali e prevenire lo sviluppo di complicanze. Questi includono:
- adeguata ossigenazione (apporto di ossigeno umidificato tramite maschera o cateteri nasali, se necessario, trasferimento alla ventilazione meccanica);
- stabilizzazione della pressione sanguigna (sia un aumento significativo che una forte diminuzione della pressione sanguigna sono inaccettabili);
- misure volte a ridurre l'edema cerebrale e ridurre la pressione intracranica;
- prevenzione e terapia delle complicanze infettive;
- costante supervisione medica del paziente, poiché è possibile un improvviso e rapido deterioramento delle sue condizioni.
Fonte: sovdok.ru
Il farmaco per l'ictus emorragico è selezionato da un neurologo e un rianimatore.
Per fermare un'ulteriore emorragia nel tessuto cerebrale, al paziente vengono prescritti farmaci che riducono la permeabilità delle pareti vascolari e l'emostatica.
Per ridurre la pressione intracranica, è indicato l'uso di diuretici osmotici e saluretici, soluzioni colloidali. La terapia diuretica richiede un monitoraggio regolare della concentrazione di elettroliti nel sangue e una correzione tempestiva dell'equilibrio idrico-elettrolitico, se necessario.
Per proteggere il cervello dall'ipossia e dai danni dei radicali liberi, vengono utilizzati farmaci con un pronunciato effetto antiossidante, ad esempio Mexidol.
Il trattamento chirurgico dell'ictus emorragico è indicato quando il diametro dell'ematoma intracranico è superiore a 3 cm.
Con ematomi intracranici profondi, l'intervento precoce non è giustificato, poiché è accompagnato da un approfondimento del deficit neurologico e da un'elevata mortalità postoperatoria.
Gli ematomi laterali e lobari vengono rimossi con un metodo transcranico diretto. Con una forma mediale di ictus emorragico, è possibile rimuovere l'ematoma con un metodo stereotassico più delicato. Lo svantaggio del metodo stereotassico è l'impossibilità di eseguire un'emostasi completa, quindi, dopo tali operazioni, c'è il rischio di risanguinamento.
In alcuni casi, oltre a rimuovere l'ematoma, vengono drenati anche i ventricoli del cervello. Le indicazioni per un intervento chirurgico prolungato sono l'ematoma cerebellare, accompagnato da idropisia occlusiva del cervello e massicce emorragie ventricolari.
Possibili conseguenze di ictus emorragico e complicanze
La gravità delle condizioni del paziente dopo un ictus emorragico, il grado di sviluppo e sopravvivenza della disabilità dipendono in gran parte dalla localizzazione dell'ematoma intracranico.
La formazione di un ematoma nella regione dei ventricoli del cervello provoca disturbi nella dinamica del fluido cerebrospinale, a seguito dei quali l'edema cerebrale progredisce rapidamente, il che, a sua volta, può portare alla morte già nelle prime ore di emorragia.
Il tipo più comune di malattia è il sanguinamento nel parenchima cerebrale. Il sangue penetra nel tessuto nervoso e provoca una massiccia morte neuronale. Le conseguenze di un ictus emorragico in questo caso sono determinate non solo dalla localizzazione del focus patologico, ma anche dalle sue dimensioni.
Dopo un'ampia emorragia nel tardo periodo, si osservano le seguenti complicazioni:
- disturbi del movimento degli arti, coordinazione insufficiente;
- mancanza di sensibilità nelle aree colpite del corpo;
- disturbi della deglutizione;
- disfunzione degli organi pelvici;
- difficoltà nel processo di percezione, elaborazione e memorizzazione delle informazioni, perdita o diminuzione della capacità di generalizzare, pensiero logico;
- violazioni della parola, del conteggio, della scrittura;
- vari disturbi della psiche e reazioni comportamentali (disorientamento nello spazio, ansia, distacco, sospettosità, aggressività).
Prognosi per ictus emorragico
In generale, la prognosi per l'ictus emorragico è infausta. Secondo vari autori, il tasso di mortalità raggiunge il 50-70%. L'aumento dell'edema e della lussazione del cervello, le emorragie ricorrenti sono fatali. Più del 65% dei pazienti sopravvissuti diventa disabile. I fattori che complicano la prognosi della malattia sono:
- età avanzata;
- malattie del sistema cardiovascolare;
- emorragia nei ventricoli del cervello;
- localizzazione dell'ematoma nel tronco cerebrale.
La prognosi più sfavorevole per l'ictus emorragico in termini di ripristino della funzione mentale, sensoriale e motoria è osservata con ematomi estesi, danni alle strutture profonde del cervello (sistema limbico, nuclei subcorticali), tessuto cerebellare. L'emorragia nel tronco cerebrale (la regione dei centri vasomotori e respiratori), anche con l'inizio tempestivo di una terapia intensiva, porta alla rapida morte dei pazienti.
La maggior parte dei sopravvissuti all'ictus rimane immobilizzata e perde la capacità di prendersi cura di sé. Di conseguenza, sviluppano spesso patologie congestizie: piaghe da decubito, trombosi venosa degli arti inferiori, che a loro volta portano allo sviluppo di complicanze tromboemboliche, tra cui la più pericolosa è l'EP (embolia polmonare). Inoltre, si sviluppano spesso infezioni del tratto urinario, polmonite congestizia, sepsi e insufficienza cardiaca cronica. Ciò peggiora ulteriormente la qualità della vita dei pazienti e diventa anche causa di decessi all'inizio e alla fine del periodo a lungo termine.
Prevenzione
La misura principale per la prevenzione dell'ictus emorragico è il trattamento adeguato e tempestivo dell'ipertensione arteriosa e di altre malattie accompagnate da un aumento della pressione sanguigna:
- tireotossicosi;
- adenoma surrenale produttore di ormoni;
- feocromocitoma;
- aterosclerosi;
- distonia vascolare vegetativa;
- malattia renale (glomerulonefrite, anomalie nella struttura delle arterie renali, insufficienza renale).
È altrettanto importante condurre uno stile di vita sano, che includa:
- smettere di fumare e abuso di alcol;
- attività fisica regolare, ma non eccessiva;
- passeggiate quotidiane all'aria aperta;
- nutrizione appropriata;
- normalizzazione del peso corporeo.
Uno stile di vita sano riduce significativamente il rischio di sviluppare aterosclerosi e ipertensione, a seguito delle quali viene ridotto anche il rischio di emorragia intracranica.
Video di YouTube relativo all'articolo:
Elena Minkina Dottore anestesista-rianimatore Informazioni sull'autore
Istruzione: laureato presso l'Istituto medico statale di Tashkent, specializzato in medicina generale nel 1991. Ha superato ripetutamente corsi di aggiornamento.
Esperienze lavorative: anestesista-rianimatore del complesso maternità cittadino, rianimatore del reparto di emodialisi.
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