Ernia Trattenuta: Sintomi, Trattamento, Linee Guida Cliniche

2024 Autore: Rachel Wainwright | [email protected]. Ultima modifica: 2024-01-15 20:00

Ernia strangolata

Il contenuto dell'articolo:

Tipi
Sintomi
Linee guida cliniche
Trattamento
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Un'ernia strozzata è una complicanza pericolosa di un'ernia che perde tipicamente e, a causa della frequenza della sua comparsa, è considerata una malattia nosologica separata. La malattia si basa sul pizzicamento del sacco erniario nell'orifizio erniario con la spremitura dei tessuti e degli organi che si trovano in esso. Il pericolo maggiore è la compressione dell'ansa intestinale, poiché ciò provoca il fenomeno dell'ostruzione intestinale strangolata e della necrosi di una parte dell'intestino.

La violazione è una complicazione del decorso della malattia, richiede cure mediche immediate

Tipi

A seconda della localizzazione, le ernie trattenute sono:

inguinale;
femorale;
ombelicale;
linea bianca dell'addome;
postoperatorio (ventrale);
aree atipiche (linea spigeliana, interna);
post-traumatico, associato a danno all'aponeurosi muscolare (mediana, laterale).

Secondo le varianti cliniche del corso:

Tipo di violazione	Caratteristica
Elastico	Si verifica a causa di un aumento significativo e improvviso della pressione nella cavità addominale. Allo stesso tempo, un numero maggiore di strutture diverse emerge nel sacco erniario già formato (pronunciata espansione dell'orifizio erniario). Al momento del ritorno dell'ernia al suo stato originale, si verifica una violazione.
Kalovoe	Si verifica in caso di compressione della sezione del rapimento dell'intestino. Nella proiezione dell'ernia è chiaramente visualizzato l'intestino adduttore traboccante, che schiaccia la sezione abducente direttamente nell'orifizio erniario.
Parietale (Richter)	All'interno del sacco erniario c'è solo una parte della parete intestinale e non l'intera ansa (l'area opposta al mesentere). Questo gruppo include un tipo estremamente raro di infrazione: l'ernia di Littre (violazione del diverticolo di Meckel).
Retrogrado	Nella cavità del sacco erniario ci sono immediatamente cicli di scarico e adduzione. La parte dell'intestino tra di loro è al di fuori del sacco erniario (l'intestino forma la lettera w). È questa la zona più colpita. Con la sua necrosi si verifica il fenomeno della peritonite, non vi è ostruzione in quanto tale.

A seconda del risultato:

Semplice. Durante l'operazione è richiesta solo l'eliminazione dell'infrazione senza ulteriori interventi.
Complicato. L'ernia è associata a gravi danni agli organi e ai tessuti del sacco erniario. Durante l'operazione, oltre alla chirurgia plastica del canale inguinale, sono necessarie altre misure (resezione intestinale per eliminare l'ostruzione, anastomosi con processi necrotici pronunciati nella cavità addominale).

La gravità della patologia dipende direttamente dalla durata dell'infrazione: maggiore è il tempo dal momento della compressione, più gravi sono le condizioni del paziente.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche comuni per tutti i tipi di menomazione sono:

Dolore di varia intensità. Nella maggior parte dei casi si verifica in modo acuto, ma con l'infrazione di Richter può essere graduale. L'irradiazione si osserva lungo la protrusione erniaria. Man mano che la parete intestinale progredisce e la necrosi, il dolore si sposta nella zona addominale.
Educazione intensa irriducibile al posto dell'infrazione. La localizzazione dipende dal tipo di protrusione erniaria (inguine, coscia). I tessuti sopra la protrusione possono essere modificati (cianosi, gonfiore).
Non ci sono sintomi di shock di tosse. La massa erniaria non scompare in posizione orizzontale. Questa condizione è dovuta al fatto che la formazione perde la connessione con la cavità addominale e diventa completamente isolata (non dipende dalle variazioni di pressione).
Sintomi di ostruzione intestinale. I principali includono nausea / vomito, costipazione, aumento della pneumatizzazione intestinale, dolore addominale acuto di diversa localizzazione. I raggi X mostrano i livelli di liquidi (un segno classico).
Segni di peritonite. Si verifica in caso di perforazione della parete intestinale. L'addome diventa duro, il dolore si trasforma in un pugnale. Le condizioni generali si deteriorano bruscamente.
I disturbi disurici si verificano quando un'ernia è localizzata vicino alla vescica o all'uretra. I disturbi sono rappresentati da frequenti sollecitazioni dolorose ed ematuria.

Caratteristiche di violazione con vari tipi di ernie (sono presenti tutti i sintomi precedentemente elencati, ma con ogni tipo specifico di ernia ci sono manifestazioni dominanti):

Visualizza	Manifestazioni dominanti
Inguinale	Massa dolorosa all'inguine con tutti i sintomi caratteristici dell'ernia. Le difficoltà sorgono quando l'ernia è localizzata nella proiezione del canale inguinale (ernia obliqua). In questo caso, la difficoltà sta nel trovare la formazione stessa, poiché è di piccole dimensioni (viene rilevata solo la palpazione nella fossa inguinale laterale). Il sintomo principale è un rigonfiamento doloroso all'inguine.
Femorale	Spesso, nella valutazione del quadro clinico, sorgono difficoltà nella diagnosi differenziale con un'ernia inguinale a causa della somiglianza delle due malattie. Spesso è possibile fare la diagnosi corretta solo con l'aiuto di un'ecografia. Il sintomo principale è una protrusione dolorosa all'inguine con una transizione parziale alla coscia.
Ombelicale	I sintomi principali: dolore locale nell'ombelico e nei tessuti adiacenti, il fenomeno dell'ostruzione (violazione di Richter più spesso) non è pronunciato.
Linea bianca dell'addome	Una delle opzioni più rare. Più spesso si verificano false ernie, associate alla violazione del tessuto adiposo e senza elementi della classica protrusione erniaria (sacco erniario). Tuttavia, ci sono anche vere ernie con i seguenti segni: il fenomeno dell'ostruzione non è pronunciato (violazione di Richter), protrusione dolorosa lungo la linea mediana dell'addome.
Postoperatorio	I sintomi principali: una clinica pronunciata di ostruzione intestinale strangolata (per tipo fecale o elastico), dolore acuto nel luogo dell'infrazione.
Linea spigeliana (mezzaluna)	Ha una localizzazione caratteristica: si verifica nel segmento compreso tra l'ombelico e l'asse anteriore superiore dell'ileo. Si trovano più spesso per via sottocutanea e nella maggior parte dei casi si manifesta solo con dolore locale.
Interno	La compressione del contenuto del sacco erniario avviene all'interno della cavità addominale senza alcuna manifestazione esterna. L'infrazione è possibile nelle pieghe del peritoneo, al legamento di Treitz, nell'omento minore. Inizialmente, ci sono fenomeni di ostruzione intestinale strangolata e, con una prolungata assenza di trattamento, si verifica la peritonite. Una forma speciale è l'ernia diaframmatica, in cui il contenuto passa attraverso le aree deboli del diaframma nel torace. Può essere congenito e acquisito, vero e falso. La clinica è rappresentata dai seguenti sintomi: il fenomeno dell'ostruzione intestinale acuta, manifestazioni dal sistema cardiovascolare e respiratorio (tachicardia, tachipnea, difficoltà respiratorie, forte diminuzione o aumento della pressione sanguigna). Può essere fatale.

Le lesioni post-traumatiche sono separate in un gruppo nosologico separato, poiché la violazione può essere accompagnata da sanguinamento, necrosi del tessuto muscolare (una forma speciale). Il grado di manifestazione di alcuni sintomi dipende dalla natura dell'infrazione (il flusso fecale ha un flusso più rapido, elastico e il flusso Richter è più levigato).

Linee guida cliniche

Le raccomandazioni dipendono dal tipo di ernia, dalle cause e dal quadro clinico.

Non è consentita la riduzione di qualsiasi formazione da soli.
Alla palpazione, il medico palpa l'ernia delicatamente, senza eccessiva intensità. In alcuni casi, all'esame, emerge una variante di una riduzione immaginaria, che si riferisce a condizioni estremamente pericolose.
È necessario confermare la diagnosi mediante studi di laboratorio e strumentali. L'obiettivo è identificare possibili segni di ostruzione e perforazione (leucocitosi, aumento della VES, spostamento della formula, fluido nella cavità addominale, gas libero sotto la cupola del diaframma).
Il trattamento chirurgico d'urgenza viene mostrato entro 2-3 ore dal momento dell'infrazione.
In caso di infrazione senza cancrena, è sufficiente inserire cateteri (vescica, stomaco, vena periferica).
In caso di cancrena, oltre ai cateteri, è indicata la somministrazione obbligatoria di antibiotici e terapia infusionale.

Trattamento

È indicato un trattamento strettamente chirurgico. La tabella mostra i criteri principali per la vitalità del segmento dell'intestino trattenuto (in caso di non vitalità, viene eseguita la resezione).

Caratteristiche	Intestino vitale	Intestino non vitale
Colore	Rosa, brillante. Sono consentiti un leggero rossore e cianosi.	Scuro (fino al nero) con lividi occasionali.
Mesentere	È presente pulsazione vascolare e si può osservare un leggero edema.	Trombosi vascolare mesenterica.
Salva funzione	Visibile peristalsi.	Dumb gut.
Reazione dopo 15 minuti di impacco salino	Il colore assume una normale tinta rosa.	Il colore non cambia.

Nel periodo preoperatorio è necessaria la stabilizzazione del paziente (emodinamica e saturazione). L'anestesia generale è più spesso utilizzata, poiché l'anestesia locale è inaccettabile quando c'è il rischio di danni intestinali.

I principali obiettivi dell'operazione:

rimozione di un'ernia e tutti i suoi componenti;
allentamento degli organi interni;
chiusura in plastica del difetto per prevenirne la ricaduta.

In caso di violazione, il tessuto necrotico viene rimosso, dopodiché viene eseguita l'ernioplastica

Nella tabella sono presentati alcuni punti nelle tattiche chirurgiche per diversi tipi di ernie.

Un tipo	Caratteristiche:
Inguinale	La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati 2 cm sopra e parallelamente al legamento pupare. Successivamente, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene sezionata con la cattura dell'anello inguinale interno. Il sacco erniario viene separato dalle strutture adiacenti, asportato e suturato. La parete anteriore o posteriore del canale inguinale viene fissata con una rete e viene eseguita la plastica. È estremamente raro con queste ernie una violazione dell'intestino (secondo le indicazioni, viene asportata una sezione dell'intestino o dell'omento). Ciò richiede una dissezione della parete posteriore del canale inguinale e l'intersezione delle strutture muscolari. Ciò fornisce l'accesso all'intestino. Se è impossibile eseguire l'operazione attraverso questa incisione, viene eseguita una laparotomia mediana standard. Dopo la rimozione dell'intestino colpito, l'intestino è anastomotico all'intestino, oppure lo stoma viene estratto e la ferita viene suturata strato per strato.
Femorale	Durante l'operazione, l'incisione va rigorosamente medialmente. A volte vengono utilizzati gli approcci femorali, non inguinali, alla formazione erniaria. Solo il metodo Basini viene utilizzato come plastica. La violazione dell'intestino si verifica estremamente raramente; per eliminarla, utilizzare il metodo di resezione secondo Rudzhi - Parlavecchio. Il loro accesso inguinale è fatto da un'incisione che passa alla coscia, quindi il canale femorale viene aperto, gli organi trattenuti vengono immersi nella cavità addominale e l'ernia viene rimossa con la plastica del canale inguinale.
Ombelicale	L'accesso chirurgico comprende due incisioni di confine attorno alla protrusione erniaria. Il tessuto viene sezionato a strati, compreso l'anello aponeurotico attorno all'ombelico su entrambi i lati. Successivamente, il sacco erniario viene aperto leggermente di lato. Valutare la vitalità della sezione dell'intestino contenuta, se necessario, eseguire una resezione e imporre un'anastomosi end-to-end. La ferita viene suturata a strati con plastica della parete addominale anteriore. A volte viene eseguita l'operazione di Grekov (rimozione di un'ernia in un blocco singolo con un anello trattenuto). In questo caso, l'intestino viene intersecato nelle sezioni efferente e adduttiva (la parte trattenuta viene tagliata) e viene applicata l'anastomosi.
linea bianca	Il sacco erniario viene aperto, la vitalità dei tessuti strangolati viene controllata e immersa nella cavità addominale e l'ernia viene asportata. La chirurgia plastica viene eseguita raramente; è sufficiente una semplice sutura della parete addominale anteriore.
Postoperatorio	L'incisione di confine viene praticata nell'area della protrusione erniaria. Quindi, se necessario, l'anello trattenuto viene sezionato e gli organi vitali vengono immersi nella cavità addominale. A volte l'intero sacco erniario non viene rimosso, ma il cancello d'ingresso viene suturato per evitare recidive. La plastica della pelle può essere eseguita utilizzando metodi diversi a seconda delle indicazioni.
Atipico	Una tecnica chirurgica classica con l'unica differenza nell'aumento del numero di accessi.
Interno	È indicata l'esecuzione di laparoscopia o laparotomia mediana. La portata di un ulteriore intervento chirurgico è determinata dalla situazione specifica. Nella maggior parte dei casi, i difetti vengono semplicemente suturati o chiusi con innesti.

Nel periodo postoperatorio, vengono mostrati i seguenti:

terapia antibiotica - a scopo profilattico;
terapia infusionale - tenendo conto della perdita di liquidi giornaliera;
antiossidanti e antiossidanti del substrato - per prevenire i processi ischemici nell'intestino;
trombolitici - per prevenire la formazione di coaguli di sangue;
bloccanti della pompa protonica - per prevenire le ulcere.

Il paziente è in nutrizione enterale da qualche tempo.